Aktualny wzór zlecenia na zaopatrzenie

 

 

Zestawów infuzyjne firmy Medtronic

W celu otrzymania zestawów infuzyjnych refundowanych przez NFZ prosimy o:

1. Zgłoszenie się do lekarza wyżej wymienionej specjalności w celu otrzymania Zlecenia na Zaopatrzenie w Środki Pomocnicze Przysługujące Comiesięcznie „Część A" na okres 1, 2 lub 3 miesięcy (rodzaj Recepty na podstawie, której otrzymuje się wkłucia)

2. Zgłoszenie się ze Zleceniem „Część A" oraz ważnym dowodem ubezpieczenia (w przypadku kobiet w ciąży Kartą Ciąży bądź zaświadczeniem od lekarza o miesiącu ciąży) do wojewódzkiego oddziału NFZ, w celu otrzymania Zlecenia na Zaopatrzenie w Środki Pomocnicze Przysługujące Comiesięcznie „Część B" (dawniej Karta Zaopatrzenia Comiesięcznego) - tylko w przypadku, kiedy zgłasza się po raz pierwszy

3. Wysłanie pod adres Medtronic Diabetes, ul. Ostrobramska 101, 04 041 Warszawa wyżej wymienionych dokumentów wraz z aktualnym Zleceniem "Część A" (Pacjent może być zaopatrzony jednorazowo w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie na okres nie dłuższy niż trzy kolejne miesiące, z wyłączeniem miesięcy, które upłynęły. Oznacza to, że zlecenie wystawione np. 26 stycznia (niezależnie czy obejmuje 1, 2 lub 3 miesiące), aby nie stracić limitu przysługującego na styczeń, będzie musiało być zrealizowane do końca stycznia) i Zlecenie „Część B" (dawniej Karta Zaopatrzenia Comiesięcznego) oraz zamówienia z podaniem rodzaju pompy, asortymentu, ewentualnych dodatkowych zamówień oraz swoimi danymi i numerem kontaktowym telefonu.

 
Przed wysłaniem dokumentów uprzejmie prosimy o każdorazowe wypełnienie zlecenia w miejscu: imię, nazwisko osoby odbierającej (wypełnić drukowanymi literami), czytelny podpis osoby odbierającej imieniem i nazwiskiem oraz PESEL osoby odbierającej. W przypadku dziecka podpisuje osoba pełnoletnia - rodzic lub opiekun dziecka i wpisuje swój numer PESEL. Jednocześnie w dniu odbioru przesyłki (otrzymania osprzętu) prosimy o czytelne podpisywanie się imieniem i nazwiskiem wraz z numerem PESEL na dokumencie dostawy tzw. WZ/list przewozowy.

4. Po otrzymaniu kompletu dokumentów Dział Obsługi Klienta realizuje zamówienie pocztą kurierską, odsyłając w paczce Zlecenie „Część B" (dawniej Kartę Zaopatrzenia Comiesięcznego) z adnotacją o wydanym zaopatrzeniu. UWAGA: W przypadku osób powyżej 26 r.ż. - dopłatę 30% pobiera kurier dostarczający przesyłkę.

 Źródło:www.pompy-medtronic.pl


 

Zestawy infuzyjne firmy Roche

Instrukcja dla użytkownika pompy insulinowej Accu- Chek

 

Źródło:www.accu-chek.pl


 

 

 

 

Orzeczenie o niepełnosprawności